DOLOR NOCIPLÁSTICO 3ºPARTE

CUADRO CLÍNICO

Para que un dolor sea considerado dentro de esta categoría, debe ser crónico, superar los 3 a 6 meses con posibilidad de extenderse hasta muchos años. Es común que se presente con fluctuaciones, remisiones a veces prolongadas y recaídas espontáneas o vinculadas a distintos desencadenantes.

El Dolor Nociplástico puede ser músculoesquelético o visceral y la distribución localizada a un área del cuerpo o un órgano determinado como los síndromes de la boca quemante, cistitis intersticial o los síndromes miofasciales o con tendencia a ser generalizado y migratriz, como en la fibromialgia.

Es tan frecuente encontrar la asociación de varias localizaciones de estos dolores en forma simultánea o secuencial a lo largo de los años que se jerarquiza el antecedente de cuadros similares en los criterios diagnósticos actuales.El dolor puede variar en su localización y manifestarse con remisiones espontáneas prolongadas; es conveniente interrogar por los antecedentes de dolores crónicos, incluso años atrás, y saber si padeció otros síntomas dolorosos crónicos en otras partes del cuerpo y si recibió medicación o tratamiento kinésico. Es probable que los pacientes relaten estos dolores como enfermedades absolutamente independientes,cuando en realidad no debería considerarse así.

El dolor, además, de presentarse con hiperalgesia y alodinia puede ser muy variado, ya que puede haber descargas eléctricas y sensaciones compresivas y en algunos SSC,como el síndrome de boca quemante, obviamente quemazón. En el síndrome del intestino irritable o la cistitis intersticial, la característica del dolor es de tipo cólico.

La intensidad del dolor puede variar en gran medida, desde dolor de intensidad leve a moderada de base, hasta crisis dolorosas que requieren asistencia en unidades de emergencia y medicación parenteral.El dolor suele estar acompañado por otros síntomas, como parestesias,fatiga muscular o psíquica, sensación de febrícula, impotencia funcional del segmento afectado (con todas las implicancias sociales y de relación que puede conllevar esta limitación).En cuanto a la forma evolutiva del cuadro, el comienzo puede ser insidioso y, en menor porcentaje, en forma aguda y suceder a una situación de estrés, para luego instalarse crónicamente.

Estos síndromes pueden comenzar a cualquier edad, pero es más frecuente que se inicien en el adulto joven. Son más frecuentes en mujeres y han sido descriptos en distintas etnias, culturas y condiciones socio-económicas.El impacto emocional que acompaña estos SSC es considerable, con gran temor y preocupación desproporcionada. Esto suele afectar tanto la vida diaria como las relaciones interpersonales y las actividades laborales. Los distintos SSC pueden alterar diversas actividades desde la alimentación (síndrome de la boca quemante) hasta las relaciones sexuales (cistitis intersticial), lo que genera un padecimiento que no debería ser minimizado por el médico. La ideación “catastrofizante” y los pensamientos desadaptativos generan aún mayor temor y preocupación y debemos intentar identificarlos como parte del SSC.

El sufrimiento del paciente es auténtico y, como tal, merece atención y respeto, más allá de que sea desproporcionado, ya que no hay daño en los tejidos o no corresponde a una enfermedad clínica detectable.Es muy frecuente que en los SSC se generen más consultas que en enfermedades graves y se consuman más recursos diagnósticos para descartar otras enfermedades con un alto nivel de utilización de los servicios médicos (Shmagel, Foley e Ibrahim, 2016). A pesar de eso, quienes padecen SSC raramente están conformes con las evaluaciones médicas, por lo que solicitan a menudo numerosas opiniones profesionales.

Diagnóstico diferencial

Es fundamental para poder ayudar a quienes padecen estos cuadros que entendamos que estos síndromes no son “ideados” o generados por la voluntad o para conseguir un beneficio secundario.En este sentido, es útil señalar las diferencias entre estos SSC, los desórdenes facticios y la simulación. Quienes nos consultan por dolor crónico y conforman un SSC no están simulando la enfermedad y si,casualmente, obtienen un beneficio secundario en el contexto de esta (que podemos considerar marginal frente al sufrimiento), no debería alterar nuestro deber de ayudarlos.

En el desorden facticio, en cambio, el paciente simula enfermedad y puede llegar a lesionarse para lograr la atención de los demás. En el síndrome de Münchhausen (ejemplo de desorden facticio), los pacientes son conscientes de la simulación. La enfermedad mental los impulsa a fingir la enfermedad que puede manifestarse también con dolor. El DSM-5 indica que para su diagnóstico se debe identificar la falsificación del cuadro o la inducción voluntaria de la lesión o la enfermedad.

No es necesario identificar una búsqueda de compensación material,sino que solamente basta obtener la atención de los demás.Quienes padecen estos cuadros se presentan ante los demás como enfermos. Si bien no son situaciones clínicas frecuentes, lamentablemente vemos pacientes que padecen este tipo de enfermedad mental,en la cual el síntoma de dolor es solo una mínima parte del problema.

En la simulación, en cambio, el individuo miente. Es consciente de la falsedad de la enfermedad, pero a diferencia del trastorno facticio no necesariamente padece una alteración psiquiátrica. Busca una compensación identificable. Simular un cuadro de dolor para evitar comparecer ante la justicia o para evitar ser reclutado en una situación de guerra, se consideran una simulación y no un desorden facticio ni mucho menos un SSC.

Comorbilidad

Enfermedad psiquiátrica, ¿causa o consecuencia?

Considerar que los pacientes con dolor crónico sufren en alto porcentaje una patología psiquiátrica, como la depresión, es una observación real,pero es erróneo pensar que el dolor y el cuadro psiquiátrico tienen un vínculo “causa-consecuencia” o que el dolor es causado por una enfermedad psiquiátrica. Hoy sabemos que el problema no es así, sino que la clave es la comorbilidad y, al dar esa información, no debiéramos fallar.La comorbilidad entre síntoma somático con dolor predominante o SSC con síntomas, como depresión, temor, ansiedad e insomnio, no es casual ni causal. Por lo poco que podemos saber hoy, se trata de una asociación con posible fisiopatología y respuesta a fármacos similares y así debería ser transmitido al paciente y su entorno. Este mensaje suele ser tranquilizador para el paciente y la familia además de permitir muchas veces un abordaje terapéutico interdisciplinario.

Tratamiento

La información y educación al paciente y sus allegados sobre la existencia de alteraciones en el procesamiento del dolor, sin que exista una lesión de los órganos que perciban el dolor suele ser muy positiva. Debemos enfatizar la existencia de los SSC, su comorbilidad con síntomas psiquiátricos y su probable fisiopatología común, en la cual falla la inhibición inconsciente e involuntaria del dolor como de otras sensaciones displacenteras.

Si bien no disponemos de información con valor estadístico en todos los SSC, como en la fibromialgia, para todos debemos considerar un enfoque biopsicosocial (Matassa, 2014), en el cual el papel del tratamiento físico y psicológico como la consideración del medio social y afectivo del paciente son de gran importancia. Es importante resaltar que no existe una medida terapéutica única con efecto mágico sobre el SSC para manejar las expectativas del paciente. Debemos enfrentar la realidad del curso del SSC, y lograr una adherencia a un tratamiento a largo plazo.

El mayor número de trabajos publicados sobre psicoterapia en SSC es realizado con técnicas conductivas, lo cual no implica que otros abordajes psicodinámicos con base psicoanalítica, no sean de utilidad,sino que no disponemos de esa información. Para zanjar diferencias técnicas al respecto, jerarquizamos la actividad interdisciplinaria con comunicación entre los distintos profesionales de la salud que asistan al paciente.

Con respecto a los tratamientos físicos, rige en parte una situación similar, ya que las publicaciones sobre la efectividad de distintas terapias físicas son escasas y se nota cierta ventaja sobre las actividades aeróbicas y acuáticas (Bidonde et al., 2017).Con respecto al tratamiento farmacológico uno de los conceptos más importantes es tratar de evitar fármacos que puedan generar adicción,como los opioides, salvo en condiciones muy controladas en casos de crisis de dolor.

El tratamiento de base incluye a la pregabalina sola o asociada a los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), duloxetina o milnacipram, de acuerdo con el perfil del paciente, su comorbilidad y la tolerancia al tratamiento.Ante un cuadro claro de dolor de tipo nociplástico, los tratamientos invasivos que potencialmente impliquen un riesgo de efectos adversos deben ser evitados o muy cuidadosamente seleccionados en los SSC.

Dr.Roberto Rey

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